解放军医学杂志2011年9月1日第36卷第9期Med」ChinPLA，Vol36Na9Sepiember 1，2011
邢新
[摘要 目的综述国内外整形外科研究现状和发展动态 提出未来我军整形外科的发展方向、目标和重点。方法在PubMed、Medline 和中文生物医学期刊文献数据库(CMCC)中检索近5年发表的相关文献并进行综述同时对军队整形外科近5年来取得的成就进行统计调查。结果近5年来整形外科在基础研究和临床治疗方面都取得了可喜进展,在战创伤早期救治中的作用和地位也得到重视和认可;我军整形外科在慢性创面修复、皮肤软组织爆炸伤及海水浸泡伤的损伤机制和防治方法、战创伤面部畸形救治新技术、同种异体面部复合组织移植等方面取得了令人瞩目的成就结论未来我军整形外科的发展应以战创伤组织缺损和畸形的修复与重建作为主要研究方向重点开展组织工程、同种异体复合组织移植、干细胞治疗、异常瘢痕形成机制等科研工作 以解决严重面部毁损伤、广泛性胸腹壁全层缺损,慢性溃疡以及异常瘢痕等临床治疗难题 同时应注重发挥专业特长 积极参与战创伤的早期救治
[关键词外科,整形;军事医学;进展
[文献标志码
[中图分类号1R622:R8268
文章编号0577-7402(2011)09-0886-04
1 整形外科“十一五”以来国内外的新进展
1 1 皮瓣移植发展趋势与进展 皮瓣移植是整形外科最基本和最常用的治疗手段之一,在修残补缺、再造器官等方面具有不可替代的作用。近年来,发现新皮瓣的热潮已经逐渐消退,而对既往应用过的皮瓣进行精选和改良,以实现皮瓣移植技术的最优化、标准化,达到治疗效果的最佳化和供区损害的最小化 已成为皮瓣研究的主要方向。
11.1 轴型皮瓣的发展进入求精阶段 近年来,轴型皮瓣的研究主流已从发掘新皮瓣转向优选皮瓣。通过对不同部位、不同类型的皮瓣进行综合比较和去芜存菁,目前一些血供可靠、操作简单易行、供区隐蔽、切取后对供区破坏小的皮瓣逐渐成为临床应用的首选,而一些综合效果不佳和切取代价过大的皮瓣在临床上的应用逐渐减少甚至被淘汰!穿支皮瓣作为轴型皮瓣精细化研究的内容之一,近年来已逐渐成为关注的热点。多种穿支皮瓣,如腹壁下动脉穿支皮、臀上动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、股前外侧穿支皮瓣、阔筋膜穿支皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣等已在临床上得到较为广泛的应用,并取得了较传统轴型皮瓣更为满意的效果
11.2 局部皮瓣在面部美容性重建中的应用研究仍受重视 面部中等大小的创面,范围虽然不大,但如兼顾外观和功能两种因素,欲获得理想的修复效果,依然是具有挑战性的难题》。局部皮瓣因其制备于缺损区的邻近部位,在皮肤的颜色、质地、厚度、毛发生长等方面均与受区最为接近,因此对面部创面的修复具有重要美容价值。近年来国内外一些作者按照面部美学单位分区修复的原则,对面部不同美学单位组织缺损的功能和美容性重建方法进行了研究,通过改良传统皮瓣、发明新型皮瓣和联合应用多个或多种皮瓣等方式,尽可能地将切口瘢痕设置在面部美学单位分界线、轮廓线或皮肤纹理方向上,显著提高了重建的功能和美容效果,一些作者通过回顾性或前瞻性研究 比较系统地总结出面部不同部位、不同大小皮肤软组织缺损的皮瓣修复方案。
12创面愈合研究进展 整形外科的治疗范围不仅包括急性创面的修复,还涉及创面愈合的两个极端问题,即不愈合或缓慢愈合(慢性创面)与过度愈合(增生性瘢痕和瘢痕疙瘩)。这两个问题的处理都非常棘手,多年来一直是困扰学者们的难题。
12.1慢性创面的研究进展 慢性创面指经高质量的标准化正规治疗后仍长期迁延不愈、愈合缓慢或无愈合倾向的创面。目前针对慢性创面治疗的研究集中在创面清创、抑制慢性炎症反应及生物敷料应用三个方面,高压氧疗法、电磁疗法、负压辅助封闭疗法、生长因子疗法、干细胞疗法以及组织工程活性皮肤疗法等已被证实对临床慢性创面有一定疗效,其中负压辅助封闭疗法近年来备受推崇 。但手术在慢性创面治疗中的作用仍不可替代。现有资料显示,各种创面疗法单独应用很难比较孰优孰劣,普遍的共识是,慢性创面一旦形成, 往往难以逆转,应综合应用多种手段进行治疗。
12.2 异常瘢痕研究进展 异常瘢痕主要包括增殖性瘢痕和瘢痕疙瘩。近年来,异常瘢痕的基础研究仍集中在其发生机制上,多种细胞因子与异常瘢痕形成及发展的关系仍最受关注: 从基因角度探索异常瘢痕的发生机制业已受到重视,近年来有越来越多的瘢痕疙瘩家系被发现,不断有“嫌疑基因”被锁定或排除:深入研究胚胎无瘢痕愈合的机制,依然是探索异常瘢痕成因的一条重要思路。在实验动物模型建立方面,近年来应用组织工程技术构建的裸鼠异常瘢痕模型和雌性红色杜洛克猪模型可望成为有价值的研究工具。在临床研究方面,对异常瘢痕采用综合治疗已成共识,但在具体治疗方法上意见尚未统一。此外，近年来,Mela分析已成为异常瘢痕研究的重要方法,人们希望通过对以往大量文献的科学分析,获得异常瘢痕基础研究和临床研究的有价值的线索,从而对今后的相关研究提出更严格的标准化要求。
13 整形外科新亮点--组织工程与“换脸” 目前,再造整形外科仍是整形外科的主战场。在此领域 主要治疗手段仍是自体组织移植 这是一种“挖肉补疮、以伤治伤、拆东墙补西墙”的方法,它在修复或矫正一个部位缺损或畸形的同时,会造成供区不同程度的形态和功能损害。此外,当组织缺损量较大时,因无适当供区或供区不足,自体组织移植往往无法实施或难以奏效。为克服自体组织移植的固有缺陷及其局限性,长期以来国内外学者进行了大量研究,目前以组织工程和异体复合组织移植的研究最受关注。
13.1组织工程研究进展 近年来,组织工程研究取得了一些令人鼓舞的进展,不仅构建的组织种类在增多,而且部分组织工程化产品如皮肤、骨、气管等已初步用于临床,并取得了良好效果,显示了组织工程学广阔的应用前景5m种子细胞来源不足是组织工程研究的瓶颈。干细胞研究的进展拓宽了种子细胞的来源,为解决这一瓶颈问题带来了新希望。生物支架材料是种子细胞在形成组织之前赖以生存和依附的三维支架。近年来,从传统的高分子可降解聚合物到天然生物材料如各种脱细胞基质,都已被广泛应用于多种组织的构建。将合成材料与天然材料有机结合,以取长补短 已成为未来组织工程材料发展的新趋势。
近年来,组织工程学在国际上越来越受重视,国际再生医学基金会已经明确地把组织工程定为再生医学的一个分支。在美国军方重点资助的研究项目中,即包括以骨髓间充质干细胞构建和修复组织缺损的内容,使组织工程学研究带有了浓重的军事医学色彩,值得我们重视。
13.2 同种异体复合组织移植进展随着外科技术的进步、新型免疫抑制剂的问世以及器官保存方法的改进与完善,同种异体器官移植业已成为治疗心、肝、肾等器官终末期疾病的主要手段,挽救了数以百万计患者的生命。受此鼓舞,近 10年来,修复重建外科医生们已开始尝试应用同种异体复合组织移植来修复体表缺损极为严重的组织器富,临床导体手移植,腹壁移植,颜面移植甚至阴茎移植等已见诸报道四,其中以异体手移植和颜面部复合组织移植例数最多,也最受关注。 1998 年,法国实施了世界首例异体手移植术,至今全球共实施 38 例(52只)异体手(指)移植。我国施行的异体手移植不少于 11 例 14只(双手3例,单手8例,目前仅存活1例)。2005年,法国又成功实施了世界首例同种异体面部复合组织移植术,媒体称之为“换脸术”。次年4月,我军西京医院成功实施了世界第2例。迄今,全世界共实施了7例,其中2例死亡。
临床同种异体手移植和面部复合组织移植见诸报道后,在学术界及社会上引发了广泛和激烈的争论。争论的焦点是利弊得失(risk-beneli balance)和心理伦理等问题。2009 年美国外科医师协会曾就外科医师对同种异体复合组织移植的态度进行了调查,结果表明,大多数医生认为目前开展异体复合组织移植的时机尚不够成熟,应等待新的高效低毒免疫抑制疗法的出现。尽管如此 这类探索性研究仍具有非常积极的意义, 它验证了在有效控制免疫排斥反应的情况下, 以异体复合组织移植的方式修复严重而复杂的组织缺损在技术方法上是可行的,并可获得满意的形态效果,显示了良好的应用前景。但要使异体复合组织移植成为常规的治疗手段 尚有大量工作要做 其中新型免疫抑制剂的开发或免疫耐受的诱导是必须解决的关键问题。
14 整形外科在战创伤早期救治中的作用 整形外科在战创伤晚期畸形的修复与重建中发挥着主力军作用已是不争的事实。近年来越来越多的证据表明,整形外科在爆炸、车祸以及地震等自然灾害所造成的成批伤员软组织损伤早期救治中也发挥着非常重要的作用。
据国外资料,在爆炸和地震所造成的伤员中,有皮肤软组织损伤者占 50%以上。国内刘洲等报道,汶川大地震发生后,在四川省人民医院早期收治的 1874例伤员中,1205 例(64%)有软组织损伤; 陈爱民等2报道,汶川地震后江油野战医院第1周收治的 629 名住院伤员中,有软组织损伤者占 66%。2009 年,原美国整形外科学会主席 Rohrich 教授等在总结近 10余年来发生的一些恐怖袭击事件和自然灾害中受伤人员的伤情特点及救治经验时指出,整形外科医生在创伤早期救治中具有重要作用,尤其是在皮肤软组织伤、四肢伤、颅颌面外伤的急救中具有明显的专长,因此建议:①政府在制定灾害医疗救援预案时,应重视整形外科的作用,在组建医疗分队时应将整形外科医生包括在内;②整形外科医生应接受灾害医学教育和相关技能培训。
15 美容外科进展 美容外科作为整形外科的一部分,目前已成为整形外科领域里发展最活跃、公众关注度最高和最具市场潜力的分支学科,为整形外科注入了新的活力,拓宽了整形外科的发展空间。近年来,面部轮廓美容手术已在我国普遍开展;微创或无创美容术,如肉毒素注射美容、透明质酸和新型猪胶原注射充填美容、射频美容等已成为一种新的趋势:一些传统美容手术,如面部提升术等,在朝着微创化方向改良;应用脂肪来源干细胞进行的隆乳术和软组织充填术也已在临床获得初步成功。
军内整形外科“十一五”以来取得的新成就
“十一五”期间,我军整形外科的科研工作, 尤其是在慢性创面修复、皮肤软组织爆炸伤及海水浸泡伤的损伤机制和防治方法、战创伤面部畸形救治新技术等研究方面,取得了丰硕的成果,学科建设和人才培养也有了长足进步。据不完全统计, 近5年来全军整形外科专业共获国家自然科学基金项目40 余个(其中重点项目1个),军队及省部级基金项目30余个,获军队及省部级二等以上成果奖 14项(其中一等奖1项)主编(译)专著15 部 发表论文 600)余篇(其中SCI 论文80余篇)。2006年西京医院成功实施的国内首例、世界第2例同种异体面部复合组织移植术 使我军同种异体面部复合移植科研和临床水平处于国内领先地位, 并进入国际先进行列,扩大了我军整形外科在国内外的影响。“十一五”期间,西京医院整形外科和长海医院整形外科先后成为全军整形外科研究所和整形外科中心,三所军医大学的整形外科均已进入国家重点学科行列。上述成绩的取得,使我军整形外科在全国整形外科界的地位和影响力不断提高,目前在中华医学会整形外科学分会中,军队有9人担任委员,其中3人担任副主任委员。
3整形外科“十二五”学科发展设想
3 1 指导思想 以科学发展观为指导,以军事斗争卫勤准备为龙头,及时了解新动态,积极适应新形势,以医疗为中心，医教研协调发展。
3 2 基本思路 坚持姓军为战本色,以提高战创伤组织缺损和畸形的修复与重建水平为主要任务: 顺应时代潮流 积极参与市场竞争,重视发展美容外科。积极开展新技术新疗法,努力提高临床治疗水平;密切结合临床搞科研 以科研求创新,以创新树特色,以特色促发展:加强对外交流,重视人才培养,强化专业技能培训和继续医学教育, 建立技术过硬、观念先进、结构合理的人才梯队。
3 3 主要研究方向和建设重点
33.1 战创伤皮肤软组织缺损和畸形的修复与再造 重点是严重面部毁损伤、广泛性胸腹壁全层缺损和四肢皮肤撕脱伤的修复方法。拟开展的研究主要包括:①研制与开发生物相容性更好的新型组织代用品和充填剂:②)利用组织工程原理与技术,构建组织工程化组织与器官:③异体复合组织瓣移植的临床探索和基础研究:①传统皮瓣的精炼、改良和联合应用。
33.2 慢性创面的修复 重点是外伤性溃疡、放射性溃疡的修复。拟开展的研究主要包括:①基因治疗: ②干细胞治疗:③简单方便、廉价有效的负压创面治疗装置的研制。
33.3 异常瘢痕增生与挛缩的机制及防治措施研究 拟从分子和基因水平探讨异常瘢痕的形成机制,为寻求有效的防治方法提供依据。
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